Quanti tipi di infiltrazioni del ginocchio esistono?
Indubbiamente importante è stata l’evoluzione legata all’infiltrazioni del ginocchio tanto che oggi non si parla più di semplici infiltrazioni, ma di un capitolo molto più ampio che è la medicina rigenerativa.
L’infiltrazione si è spostata quindi dal banale utilizzo del farmaco, tipicamente il cortisone, alla ricerca di un connubio tra biologia ed ortopedia che potesse dare dei risultati migliori e a lungo termine.
Ecco quindi la nascita dell’acido ialuronico che possiamo definire il primo vero antenato della medicina rigenerativa.
Acido ialuronico e infiltrazioni ginocchio
L’acido ialuronico (AI) è stato il primo passo verso l’utilizzo della “biologia” per la cura di patologie come la gonartrosi.
L’acido ialuronico è normalmente presente in alcuni tessuti connettivi del nostro corpo, tra cui la cartilagine.
La prima azione dell’AI è sicuramente quella di viscosupplementazione legata alla capacità di ristabilire la viscoelasticità del liquido sinoviale, migliorando di conseguenza la funzionalità articolare e riducendo la sinomatologia.
La medicina rigenerativa
L’evoluzione in medicina ed in particolare in biologia ha portato alla creazione di questo grande capitolo che è la medicina rigenerativa.
Questo step evolutivo ha visto il predominare della biologia che ha quindi posto nuovi quesiti e analizzato nuove strategie.
Da qua l’utilizzo del PRP o plasma ricco di piastrine.
Infiltrazioni PRP ginocchio
Si tratta della prima generazione di terapie infiltrative che sfruttano il potenziale biologico del nostro corpo.
Il PRP o concentrato piastrinico si ottiene da un prelievo di sangue venoso periferico.
Il passaggio successivo è quello di centrifugare, utilizzando un’apposita centrifuga da laboratorio, il sangue prelevato per poter concentrare le piastrine.
Lo scopo primario dell’utilizzo del PRP è sfruttare il ruolo anti-infiammatorio legato ai fattori di crescita presenti all’interno delle piastrine stesse. Si tratta di una terapia acellulare quindi che non prevede l’utilizzo di cellule in quanto le piastrine non sono definibili come vere cellule bensì frammenti di cellule.
Il PRP però puo essere anche una terapia cellulare se si decide di concentrare, grazie all’utilizzo di filtri diversi, cellule pro–infiammazione come i leucociti. In questo caso sto ricercando un’azione potenzialmente rigenerativa che in un primo momento può dare infiammazione.
Il paziente quindi deve essere preparato e non spaventarsi se inizialmente il dolore sembra aumentare.
Cellule mesenchimali staminali: sono davvero l’ultima generazione di terapie infiltrative?
Le cellule mesenchiamli staminali (MSC) hanno rappresentato un ulteriore passo avanti nell’ambito della medicina rigenerativa. Queste possono essere prelevate dalla cresta iliaca o dal grasso periombelicale.
Questa prima procedura “aspirato midollare” nel tempo ha subito svariate modifiche tanto che oggigiorno la procedura di prelievo delle cellule da cresta iliaca, può essere definita a bassa invasività e permette un buon controllo dolore nel post-trattamento.
Ancora più innovativa è stata la scoperta della presenza di queste cellule a livello della frazione stromale del grasso. In questo caso le cellule mesenchimali possono essere prelevato insieme al loro stroma avvero alla “casa” che loro abitano oppure possono essere isolate. Questo dipende dal filtro che viene utilizzato, dalla filtrazione o centrifugazione che si decide di eseguire e ancora dal numero di centrifugazioni che viene effettuato.
La differenza di queste cellule rispetto ad un semplice PRP acellulare è la potenzilità rigenerativa.
Non abbiamo un paziente “giusto” o uno “sbagliato” per questo genere di terapie. Il paziente ideale è il paziente ben informato, che si è preparato alla medicina rigenerativa integrando la vitamina D, adeguando il suo regime alimentare, introducendo un’attività fisica costante.
L’età non è un fattore limitante. Indubbiamente un paziente giovane può avere una capacità rigenerativa maggiore di un paziente anziano. Tuttavia vi sono pazienti anziani predisposti metabolicamente e che rispondono altrettanto bene a queste terapie.
La predisposizione biologica del proprio corpo a reagire a queste terapie è sicuramente fondamentale, ma può essere aiutata e sostenuta.
Infiltrazioni ginocchio di ultima generazione: la rivoluzione immunocentrica
Una vera rivoluzione!
Uno dei motivi per cui la Medicina Rigenerativa è cosi affascinante è proprio legato alle continue scoperte e potenzialità ad essa correlate.
La rivoluzione immunocentrica introduce un concetto completamente nuovo. Al centro non abbiamo più la cellula staminale ma le cellule mononucleate da sangue periferico (peripheral blood mononuclear cells PBMNCs).
Per spiegarvi e semplificare al massimo la novità di questa terapia assolutamente promettente e meno invasive (si parla di nuovo di prelievo di sangue e non di aspirato midollare o di cellule periombelicali del grasso) ho bisogno però di illustrarvi alcuni passaggi.
Questa “rivoluzione” mette al centro il nostro sistema immunitario è quindi ancor più evidente quanto sia importante la componente soggettiva e biologica di ogni singolo paziente.
Secondo questa nuova rivoluzione, la capacità rigenerativa delle staminali è regolata e controllata dal sistema immunitario locale, in particolare dai monociti/macrofagi (cellule mononucleate) che promuovono la guarigione rendendo favorevole alla rigenerazione un tessuto leso.
I monociti/macrofagi insieme ai linfociti T emergono come potenti regolatori delle cellule staminali sia in condizioni fisiologiche che durante la riparazione tessutale.
Secondo questa nuova ed innovativa scoperta le terapie rigenerative devono innanzitutto bloccare l’infiammazione per consentire la rigenerazione endogena da parte delle cellule staminali residenti.
La strategia consiste nel controllare il sistema immunitario con un maggior reclutamento di macrofagi nella lesione e permettere una loro polarizzazione, ovvero trasformazione, da Macrofagi tipo1 a Macrofagi tipo2, in modo da ottenere la massima attivazione delle staminali residenti.
Le fasi della rigenerazione tessutale
1. Fase Infiammatoria
2. Fase Proliferativa
3. Fase ricostruttiva
Ecco la grande forza di questa rivoluzione immunocentrica e la grande potenzialità di queste cellule.
Per semplificare i passaggi potremmo dire che:
- In una fase iniziale, infiammatoria, le cellule M1 devono domare l’incendio dell’infiammazione.
- Nella seconda fase devono essere eliminate le macerie sempre grazie ai Macrofagi M1 (che però iniziano già la loro trasformazione).
- La terza fase sarà quella della ricostruzione grazie al completamento della trasformazione (termine tecnico polarizzazione) dei macrofagi da M1 a M2 e al coinvolgimento delle cellule staminali.
Torniamo al prelievo venoso: quale kit devo usare?
La grande novità di questa terapia è che sfrutta il potenziale rigenerativo e la forza delle cellule mesenchimali staminali, ma lo fa attraverso il sistema immunitario partendo da un semplice prelievo venoso.
Si riduce quindi l’invasività di questa procedura che può essere eseguita in un ambulatorio e non più in sala operatoria.
Come sapete però, il kit è fondamenatle per decidere quali cellule voglio isolare da un semplice prelievo venoso.
Il Kit che ci permette di concentrare le cellule PBMNC è ovviamente sempre un Kit monouso che utilizza una tecnologia a filtrazione selettiva per la concentrazione cellulare. La filtrazione impiega circa 10 min e non prevede nessun macchinario extra per la centrifugazione.
Si tratta di una tecnologia non operatore dipendente, che cerca di offrire la minima manipolazione possibile del preparato iniziale.
Infiltrazioni ginocchio utilizzando le cellule mononucleate da sangue periferico
Ricapitolando quanto spiegato in modo, forse ancora un pò tecnico, ma cercando di semplificarlo il più possibile, possiamo dire che le cellule mononucleate diventano le vere protagoniste della rigenerazione togliendo il palcoscenico alle cellule mesenchimali staminali.
In realtà non si tratta di una scelta tra le une o le altre cellule, ma di una diversa collaborazione tra loro, che è stata intuita solo recentemente.
Facendo un esempio proprio per semplificare il concetto, possiamo dire che per rigenerare (ricostruire) un tessuto danneggiato serve la cooperazione tra progettisti e muratori.
Immaginiamo quindi che i progettisti siano rappresentati dal sistema immunitario (ovvero dai monociti/macrofaci e quindi dalle cellule mononucleate). Mentre i muratori sono dati dale cellule staminali.
Capite bene che non è pensabile costruire qualcosa senza una collaborazione tra queste due realtà.
Un nuovo modo di vedere la medicina rigenerativa: la forza dell’immunomodulazione.
Il nuovo importante concetto legato alla medicina e alle terapie rigenerative è che queste devono bloccare l’infiammazione per permettere la rigenerazione tessutale da parte delle cellule staminali residenti.
Infatti la presenza dell’infiammazione (cronica) riduce la capacitá rigenerativa delle cellule mesenchimali staminali.
Di conseguenza le terapie rigenerative devono, come prima cosa, bloccare l’infiammazione per permettere successivamente la rigenerazione endogena da parte delle cellule staminali residenti.
Le cellule immunitarie quindi, sia residenti che reclutate attraverso il sangue periferico (ovvero attraverso il prelievo e la successive infiltrazione), sono essenziali nell’omeostasi e nella riparazione tessutale. In particolare i monociti/macrofagi e i linfociti T regolatori (Treg) emergono come potenti regolatori delle cellule staminali sia in condizione fisiologica che durante la riparazione tessutale.
Possiamo dire quindi, per concludere, che i macrofagi diventano i direttori d’orchestra nella rigenerazione tessutale!
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